Ante la falta de descentralización y variedad de productos en el mercado formal, mayoría de usuarios de cannabis registrados en Perú consume productos del mercado paralelo. La implementación del cultivo asociativo debería garantizar el acceso a este grupo de usuarios e incluir a los cultivadores locales.
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Cerca de 10,500 usuarios de cannabis registrados en Perú no compran sus medicinas en establecimientos farmacéuticos con licencia, lo que representa más del 58% del total de inscritos en el Registro Nacional de Pacientes Usuarios de Cannabis (RENPUC), según información a la que tuvo acceso 'Sativa Info'.
En atención a una solicitud de acceso a la información, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid) respondió que, hasta el 9 de setiembre del 2021, 17,926 personas se registraron en el RENPUC, que es gratuito y está disponible de manera virtual en la página web de Digemid.
La autoridad sanitaria también respondió que solo 7,462 usuarios registrados (41.62% del total) han comprado cannabis en boticas o farmacias con licencia para comercializar cannabinoides. Los restantes 10,464 usuarios registrados no han comprado sus medicinas en lugares autorizados. Este grupo representa el 58.37% del total de inscritos en el RENPUC.
Falta descentralización
¿Por qué hay usuarios de cannabis que se han registrado pero no compran en los establecimientos farmacéuticos con licencia? Una de las respuestas a esta pregunta podría estar en el hecho de que hay pacientes que usan cannabis en todas las regiones del Perú, pero la mayoría de farmacias o boticas con licencia están en Lima Metropolitana.
De acuerdo a las cifras proporcionadas por Digemid, 6,297 usuarios de cannabis son de regiones fuera de la capital de Perú, lo que representa el 35.12% del total de inscritos en el RENPUC. En Lima, hay 11,629 usuarios registrados. El número de pacientes de cannabis registrados en regiones se distribuye de la siguiente manera: Arequipa (1,273), Callao (798), La Libertad (566), Junín (451), Cusco (407), Piura (355), Cajamarca (334), Lambayeque (325), Ica (297), Áncash (278), Amazonas (151), Huánuco (134), Puno (131), Ayacucho (117), Tacna (103), San Martín (97), Moquegua (96), Ucayali (77), Loreto (77), Apurímac (76), Madre de Dios (53), Pasco (42), Tumbes (31), Huancavelica (28).
Además se debe considerar, que, según información de la Digemid, actualizada en julio pasado, el 60% de los establecimientos farmacéuticos con licencia para comercializar cannabis pertenecen al Grupo Intercorp (Inkafarma, Mifarma, Vanttive): 27 de 45. En ese sentido, recordamos que, en junio del 2020, diversas asociaciones de pacientes con enfermedades crónicas demandaron a Inretail Pharma. Los demandantes señalaron que este grupo de poder económico tiene el 83% de participación en el mercado farmacéutico peruano, en el sector privado de las farmacias y boticas. Por ello, sostienen que la compañía "ha vulnerado el derecho fundamental a la salud y el principio constitucional de libre competencia [...] al hacerse de una posición de dominio dentro del mercado farmacéutico". Ante ello, el grupo empresarial respondió que no habría monopolio de farmacias y que "el principal actor en el sector salud y medicamentos es el Estado".
Más capacitación
El Reglamento de la Ley 30681, ley que regula la cannabis para uso medicinal, permite que cualquier médico colegiado y habilitado recete cannabis para uso medicinal. La normativa no limita la prescripción a determinadas enfermedades ni restringe las concentraciones del psicotrópico tetrahidrocannabinol (THC). Con estas reglas, queda en responsabilidad de estos profesionales de la salud el estar debidamente capacitados para, como indica la evidencia científica, incluir a los cannabinoides en sus herramientas terapéuticas y responder a los pacientes que le consultan si podrían beneficiarse con la cannabis.
De acuerdo a la cifra proporcionada por Digemid, hasta el momento, hay 1,097 médicos que han prescrito cannabis para uso medicinal a través de recetas como indica la normativa vigente. Si bien esto refleja un aumento del 58.75% comparado con la cantidad que había en enero pasado (691), esto representa apenas el 1.86% del total de médicos colegiados habilitados (58,926).
Esto refleja la necesidad de mayor capacitación a los profesionales de la salud. En Perú, algunas universidades como la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) y la Universidad San Martín de Porres (USMP) brindan cursos y diplomados sobre cannabis.
Contradicciones sobre las recetas y el CBD
Otro factor que puede influir en el hecho de que la mayoría de usuarios de cannabis no compre sus medicinas en establecimientos farmacéuticos con licencia es el requisito de la receta médica y su vigencia. Al respecto, la normativa vigente presenta una serie de contradicciones. Si bien es cierto que solo existe una planta cannabis sativa con miles de variedades, para efectos de la regulación, el Reglamento de la Ley 30681 distinguió a dos clasificaciones: el "cannabis psicoactivo", considerado por la normativa como la "cannabis para uso medicinal"; y el "cannabis no psicoactivo" con el que se denomina al "cáñamo" o "hemp".
Esta distinción es para señalar cual de estas dos clasificaciones es parte del proceso de fiscalización. Así se lee en el inciso a) del Artículo 2.2 del Reglamento de la Ley 30681:
"Cannabis psicoactivo: sumidades, floridas o con fruto, de la planta de cannabis (a excepción de las semillas y las hojas no unidas a las sumidades) de las cuales no se ha extraído la resina, cualquiera que sea el nombre con que se las designe, cuyo contenido de delta-9-tetrahidrocannbinol (THC) es igual o superior al 1% en peso seco, y que son utilizadas para fines medicinales y terapéuticos, como terapia paliativa para algunas enfermedades. Se excluye el uso combustionado o fumado del cannabis psicoactivo. Es parte del proceso de fiscalización en la presente normatividad con el nombre de "cannabis para uso medicinal".
¿Y cómo se receta este cannabis? En el Artículo 21, el Reglamento de la Ley 30681, se señala que "solo los médicos cirujanos prescriben derivados de Cannabis para uso medicinal"; es decir, aquellos productos que provengan de flores con igual o más de 1% de THC. En el mismo artículo, se precisa que para la prescripción de este tipo de cannabis, el médico "deberá emplear la receta especial" que tiene una vigencia de 30 días. Sobre la receta especial trata el Artículo 27, que explica que este tipo de recetas "tienen un sistema de numeración que permite una identificación única y es retenida por el establecimiento al momento de la dispensación por un plazo de dos años".
Considerando que las distinciones en la fiscalización se hacen en función del porcentaje de THC y que el otro cannabinoide predominante es el cannabidiol (CBD), el Reglamento de la Ley 30681 define al "cannabis no psicoactivo" como aquella planta de cannabis, y cualquier parte de ella, cuyo contenido de THC "es inferior a 1% en peso seco". En ese sentido, en la definición de "cannabis no psicoactivo", el Decreto Supremo 005-2019-SA agrega:
"El cannabis no psicoactivo, sus partes y sus derivados, son sustancias no controladas y, por ende, están excluidos del Reglamento de Estupefacientes, Psicotrópicos y otras Sustancias Sujetas a Fiscalización Sanitaria, aprobado con Decreto Supremo 023-2001-SA. En la presente normatividad denominado como cáñamo o hemp".
Con ello, actualmente, el cáñamo, aquel tipo de cannabis de la que se puede extraer CBD, y que contiene menos de 1% de THC según la normativa peruana, no es una sustancia controlada. Sin embargo, en el Artículo 30, que se refiere a la condición de venta y/o dispensación, el Reglamento señala:
"La venta y/o dispensación de derivados de cannabis para uso medicinal es con receta especial. Cuando en su formulación contenga solo cannabidiol (CBD), es con receta médica".
En esta parte, el Reglamento vuelve a distinguir al "cannabis para uso medicinal", aquel con igual o más de 1% de THC. Además, agrega un tipo de cannabis no definido en la normativa: el CBD aislado. Esto contradice a la definición de "cannabis no psicoactivo" y sus derivados, que podrían tener hasta 0,99% THC, y son sustancias no controladas. Además, en la práctica, productos full spectrum, como los que vende la farmacia institucional de Digemid con 0,0449% de THC, se venden bajo receta médica simple y esta queda retenida.
El CBD es una sustancia con efectos anticonvulsivantes, antiinflamatorios y ansiolíticos. Como recomendó la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2019, el CBD no debe estar incluido en las listas de los tratados internacionales de fiscalización de drogas.
"Aunque el cannabidiol está presente en el cannabis y en la resina de cannabis, no tiene propiedades psicoactivas ni potencial de generar adicción y dependencia. Tampoco causa efectos dañinos significativos. Se ha demostrado que el cannabidiol permite tratar eficazmente determinados trastornos epilépticos de inicio en la infancia que no responden a otros tratamientos. Fue aprobado con esta indicación en los Estados Unidos de América en 2018, y la UE está estudiando actualmente autorizarlo", se lee en el Informe del 41.º Comité de Expertos en Farmacodependencia: cannabis y sustancias relacionadas con el cannabis.
Faltan productos para vaporizar
Otra de las posibles causas de que el 58% de los pacientes registrados no compre cannabis en boticas ni farmacias, es que en los pocos establecimientos farmacéuticos con licencia no se encuentran a disposición productos para la vía inhalatoria.
Como hemos explicado en posts anteriores, los estudios con los que se comprobó la eficacia de cannabis alto en THC para casos de dolor crónico se desarrollaron con flores y resinas consumidas a través de la vía inhalatoria. En algunos casos fue con combustión (fumado) y en otras con vaporización. Médicos y pacientes prefieren la vía inhalatoria por su efecto inmediato, su mayor biodisponibilidad y el menor riesgo de sobredosificación, ya que los pacientes van probando calada por calada con determinada frecuencia hasta lograr disminuir o controlar los síntomas que lo aquejan. Por ello, es útil en casos de crisis.
De acuerdo a la normativa vigente, la única vía de administración que no está permitida es la fumada en el caso de cannabis psicoactivo (con más de 1% de THC). Esta restricción no está establecida para el cannabis no psicoactivo (menos de 1% de THC).
¿Cómo cuentan las patologías?
Cuando en enero de este año le hicimos una solicitud similar a Digemid, nos respondió que se había prescrito cannabis para 669 patologías distintas. Siete meses después, esta cifra varía a 530 patologías, según información actualizada al 9 de setiembre del 2021. Una de las causas a esta variación es el hecho de que los médicos escriben de distintas maneras casos similares. Además, cabe señalar que estas 530 patologías corresponden a los 7,462 usuarios registrados que han comprado cannabis en establecimientos autorizados.
Cultivo asociativo para acceso directo
Estos problemas de acceso y abastecimiento de cannabis para uso medicinal en Perú ya fueron tomados en cuenta por el Poder Legislativo que, en julio pasado, aprobó, con 100 votos a favor y ninguno en contra, la ley que incluye al cultivo asociativo en la regulación medicinal del cannabis. La Ley 31312, promulgada el 25 de julio del 2021, está a la espera de un Reglamento, para lo cual el propio Poder Ejecutivo se puso un plazo de 60 días calendario para culminar el proceso. Por el momento, los requisitos indicados en la ley son: que la asociación esté debidamente inscrita y que sus integrantes estén registrados en el RENPUC. En el proceso de aprobación de la ley en la Comisión de Defensa del Congreso, se quitó el límite de número de plantas, luego de que los legisladores se reunieran con madres cultivadoras, que le explicaron que eso no era viable porque, como también han resaltado médicos especialistas, la cantidad de cannabinoides depende del caso particular de cada paciente e incluso en cada paciente eso va variando según sus síntomas.
Una investigación de Sativa Info, con datos correspondientes a setiembre pasado, señala que los precios de las consultas cannábicas varían desde 35 hasta 350 soles la primera cita y los productos con delta-9-THC cuestan desde 150 hasta 250 soles. Además, se debe considerar que las recetas son retenidas y tienen una vigencia de 30 días. Si bien hay algunos consultorios que dan tratamientos gratuitos o a bajo costo a personas con insuficientes recursos económicos, los precios promedio siguen siendo elevados mientras los seguros públicos y privados siguen incumpliendo la disposición de cubrir los tratamientos con cannabis.
Con un cultivo asociativo libre, el acceso a cannabis para uso medicinal se democratizaría en beneficio de la economía de miles de familias. Se prevé que las consultas médicas en asociaciones costarían un aproximado de 50 soles por la primera consulta y 25 las consultas de seguimiento o control.
Además, los productos de cannabis podrían llegar a tener un costo cuatro veces menor al que actualmente pagan pacientes en el sector privado. Por ejemplo, un extracto para la vía sublingual con delta-9-THC tiene un precio de venta al público de 0.41 soles cada miligramo en establecimientos farmacéuticos, mientras que un extracto de cannabis para vaporizar tiene un costo de producción de 0.10 soles cada miligramo en una asociación de cultivo para pacientes.